No ACR 2022, foi apresentado o “rascunho” do critério classificatório de Doença por Deposição de Pirofosfato de Cálcio (CPPD). Esse é o primeiro critério classificatório para a doença, o que é de extrema importância para a realização de novos estudos observacionais e ensaios clínicos.
Os critérios classificatórios têm como objetivo capturar a maior parte de pacientes com doença sintomática, gerando um grupo homogêneo de pacientes para pesquisa clínica. Por tanto, têm alta sensibilidade. Lembre-se sempre: não são critérios diagnósticos. Na prática, use como guia, mas nunca como alvo necessário para o diagnóstico.
Antes de entrarmos nos critérios propriamente ditos, vamos revisar os achados de imagem típicos da CPPD?
- Radiografia /TC convencional:
- Calcificação linear ou puntiforme, menos densa do que o osso cortical, localizada na fibrocartilagem ou cartilagem hialina.
- OA radiográfica de mãos e punhos:
- 2a ou 3a MCF (kellgren lawrence ≥ 2)
- Escafo-trapezio (redução do espaço articular ou osteófitos)
- Punho (kellgren lawrence ≥2 em radiocarpal)
- Síndrome do dente coroado (TC): depósitos calcificados lineares e menos densos que o osso cortical no ligamento transverso retro-odontoide (ligamento transverso do atlas), geralmente com aparencia de duas linhas paralelas (axial); Calcif da art. atlanto-axial;
- Outros exames usados: Dual-energy (DETECT): 0.016-0.036; Ultrassonografia;
- Abaixo, imagens que foram apresentadas na aula como exemplo dos achados: descritos acima:
Critérios classificatorios:
Os critérios concordam com o cenário clínico da CPPD como doença que primariamente afeta adultos mais velhos, menifestando-se com achados inflamatórios agudos (ocasionalmente crônicos) com predileção pelos joelhos e punhos.
- O indivíduo é classificado com CPPD, se:
- Critério de entrada for alcançado + critérios de exclusão não for atingido +
- Critério suficiente for atingido OU
- Critério aditivo for maior ou igual ao limite superior da pontuação
- Critério de entrada for alcançado + critérios de exclusão não for atingido +
Critério de entrada (obrigatório): ao menos 1 episódio de dor, edema ou sensibilidade em articulação periférica ou axial (como c1/c2, em caso de síndrome do dente coroado)
Critério de exclusão: todos os sintomas são melhor explicados por outro diagnóstico como AR, gota, APSO, OA…
Critério suficiente (considere quando critério de exclusão ausente):
- Síndrome do dente coroado (definida por achados clínicos e de imagem)
- Análise do líquido sinovial mostrando cristais de CPP em articulação sintomática
- Limitações; baixa sensibilidade, grande variabilidade entre observadores, pequeno tamanho do cristal, birrefringência ausente ou fracamente positiva; Dificuldade para aspirar pequenas articulações
Critério de soma (combinação de achados clínicos e de imagem)
- Soma ≥ 57
- Avaliação de domínios
- Domínios B e D têm maior peso: achados de imagem e episódios típicos recorrentes de artrite inflamatória aguda
| Domínios | Definição | Pontuação |
|---|---|---|
| A – Idade do início dos sintomas | ||
| ≤ 60 anos | – | 0 |
| > 60 anos | – | 4 |
| B – Tempo do curso/ Duração dos sintomas da artrite | ||
| Artrite inflamatória não persistente/típica | Que não se aplica a definição abaixo | 0 |
| Artrite inflamatória persistente | Artrite inflamatória persistente: edema articular atual com dor e/ou calor em ≥ 1 articulação | 9 |
| 1 episódio típico | Episódio típico: Início agudo ou piora aguda de dor articular com edema e/ou calor que resolve sem tratamento específico | 12 |
| > de 1 episódio típico | 16 | |
| C- Locais típicos de artrite inflamatório em articulações periférica | Só considere em articulação periférica | |
| 1a MTF | -6 | |
| Sem episódio típico | 0 | |
| Outra articulação que não o punho, joelho ou 1a MTF | 5 | |
| Punho | 8 | |
| Joelho | 9 | |
| D – Doenças metabólicas relacionadas | Hemocromatose hereditária, hiperparatireoidismo 1º, hipomagnesemia, síndrome de Giltelman, hipofosftasia ou história familiar de CPPD | |
| Ausente | 0 | |
| Presente | 6 | |
| E – Análise do líquido sinovial de articulação sintomática | A análise deve ser realizada por indivíduo treinado em microscopia com luz polarizada para análise do cristal | |
| Cristal de CPP ausente em ≥ 2 ocasiões | -7 | |
| Cristal de CPP ausente em 1 ocasião | -1 | |
| Não realizada | 0 | |
| F – Imagem de OA em mão/punho | OA radiográfica definida como KL ≥ 2 | |
| Nenhum dos achados abaixo ou imagem de mão e punho não realizada | 0 | |
| Articulação radiocapal bilateral | 2 | |
| ≥ 2 das seguintes: articulação escafotrapezio-trapezoide sem OA na 1a CMC; OA na 2a MCF ou 3a MCF | 7 | |
| G – Evidência nos exames de imagem de CPPD em articulação periférica sintomática | Exames de imagem: calcificação da fibrocartilagem ou cartilagem hialina. Não pontua se calcificação da membrana sinovial, cápsula articular ou tendão). Paciente que não preencher o cirtério “suficiente”, deve ter pelo menos um exame de imagem em articulação periférica sintomática (RX, USG, TC ou DETEC) | |
| Nenhum achado ao USG, TC ou DETC (e RX ausente ou não realizado) | -4 | |
| Nenhum ao RX (USG, TC ou DETC não realizados) | 0 | |
| Presente ao RX, USG, TC ou DETEC | 16 | |
| H – Número de articulações periféricas com evidência de CPPD em qualquer modalidade de exame de imagem, independente dos sintomas | ||
| Nenhum | 0 | |
| 1 | 16 | |
| 2-3 | 23 | |
| ≥ 4 | 25 |
Considerações sobre o critério:
- Se o paciente preencher mais de 1 item de um domínio, considerar o de maior pontuação
- Imagem (radiografia, USG, TC ou DETEC) de pelo menos uma articulação sintomática deve ser considerada, se o critério “suficiente” não for atingido.
- O critério permite a classificação sem a análise do líquido sinovial, mas a aspiração é importante para excluir mimetizadores, como gota e artrite séptica
- A evidência de CPPD em exame de imagem de articulação sintomática, sem os domínios de manifestação clínica, não atinge a mínima pontuação necessária
- A sensibilidade US, TC, DETEC é maior que a da Radiografia
- O achado de um cristal em uma cirurgia de artroplastia de joelho, sem correlação clínica, não leva a classificação do paciente no critério (paciente deve ser sintomático)
Atenção: os critérios acima foram apresentados no ACR 2022 (Congresso Americano de Reumatologia). São critérios ainda não revisados e não publicados pela ACR/EULAR.
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