Introdução

Quem nunca viu no pronto-socorro ou recebeu no consultório um paciente com podagra ou com diagnóstico prévio de gota? Será que realmente era gota?

Revisamos tudo isso no nosso episódio de manutenção!

Nessa série do podcast, nós vamos consolidar nosso conhecimento!

O episódio acabou ficando longo e dividimos em duas partes:

1. Racional diagnóstico na gota e exames de imagem
2. Exames laboratoriais além do ácido úrico e tratamento

Nesse reusumo temos o racional diagnóstico. Confere o episódio onde discutimos também a parte de exames de image.

Só pra lembrar, gota é a artropatia inflamatória mais comum, acometendo aprox. 1-4% da população EUA e Europa.

É decorrente do estado de hiperuricemia persistente, com consequente saturação do ácido úrico (AU) no meio extracelular e formação de cristais de urato monossódico (UMS)

A principal causa de hiperuricemia (>90%) é por hipoexcreção renal de ácido úrico.

Sua primeira manifestação, geralmente, é uma monoartrite incapacitante, com pico de dor em até 24h após o início do quadro, autolimitada (duração de 5-10 dias) em hálux, tornozelo ou joelho. (1)

Diagnóstico

💉Artrocentese, realmente é essencial no diagnóstico da gota?

Artrocentese

• Nem toda hipeuricemia é gota – Assim como nem todo paciente com ANCA positivo, FAN positivo ou Fator reumatoide positivo tem doença, nem todo paciente com hiperuricemia tem gota. Na nefrite lúpica precisamos da biópsia renal, no paciente com suspeita de vasculite associada ao anca, precisamos da biópsia do órgão envolvido, na gota, sempre que possível precisamos de material para confirmar a presença de cristal no líquido sinovial. A única maneira de fazermos isso, com toda certeza, é através da artrocentese e análise do líquido sinovial. 
• Diagnóstico presuntivo – pode ser clínico, mas o definitivo e padrão ouro é através da artrocentese.
• Certeza do a diagnóstico – Gota é uma doença crônica e com tratamento contínuo que pode levar a efeitos colaterais, por isso a importância da certeza do diagnóstico.
• Artrocentese possui elevada sensibilidade:
  • A artrocentese possui sensibilidade de 60 até >90%(2) para o diagnóstico de gota, sendo mais sensível de acordo com a:
    • Experiência técnica de quem realizará a leitura da lâmina;
    • Uso prévio de alopurinol, uma vez que os cristais são dissolvidos ao longo do tratamento.(3)
• Na prática, no entanto, nem sempre o médico tem habilidade para fazer a artrocentese ou não possui infraestrutura para o procedimento (material, laboratório de confiança ou técnico treinado para leitura), nesse cenário o diagnóstico clínico é uma possibilidade.
• Exames complementares e de imagem são úteis principalmente nos pacientes com diagnóstico clínico incerto e que não pode ser feito artrocentese.

🩸Certo, fiz a artrocentese…o que eu preciso ver e analisar no líquido sinovial?

Líquido sinovial

Características do líquido sinovial

• Líquido sinovial é tipicamente inflamatória: cor amarelo-palha, turvo, viscosidade diminuída, contagem de leucócitos de 2.000-75.000, sendo a maioria entre 15-20.000, com predomínio de PMN.
• Se suspeita de artrite séptica, sempre solicite gram e culturas.
• Quando possível a análise do líquido sinovial deve ser feita de imediato ou até nas primeiras 24h e refrigerado à 4ºC, uma vez que teoricamente a sensibilidade é reduzida quanto mais tempo leva para a análise do líquido sinovial. Não é obrigatório o uso de anticoagulante, pois ele não aumenta a sensibilidade do exame.
• Para a avaliação do líquido sinovial no microscópio de luz polarizada é necessário apenas uma gota na lâmina. Sim, para o diagnóstico de gota, é necessária apenas uma gota 😅.

Aspecto do cristal

• O cristal de UMS na microscopia de luz polarizada apresenta forte birrefringência negativa. Ou seja, brilha muito na cor amarela quando paralelo ao eixo do compensador, e azul, quando perpendicular. Para não esquecer – “paralelo-amarelo”
• A presença do cristal sendo fagocitado (intracelular) na vigência de crise, auxilia no diagnóstico, ao diminuir a chance de ser um artefato.

• Observações
  • A pesquisa de MSU pode ser feita em tofo e articulações previamente afetadas, mesmo que o paciente esteja assintomático e no período intercrise, tornando viável a pesquisa de cristal mesmo em articulações não afetadas previamente.
  • Os cristais de MSU e CPPD podem coexistir em pacientes idosos
  • Gota e artrite séptica podem coexistir, por isso a presenta de cristal de MSU não descarta artrite séptica! Sempre que houver a suspeita de infecção, não esquecer de mandar o material para cultura!
  • 15-25% dos pacientes com hiperuricemia, mesmo sem diagnóstico de gota, podem apresentar na análise do líquido sinovial
  • EULAR (2018) recomenda que todo paciente com artrite inflamatória sem diagnóstico estabelecido seja submetido a artrocentese com análise do LS, já que gota é a artrite inflamatória mais comum e pode ter apresentações atípicas.(4)

Diagnóstico clínico

Na prática, nem sempre o médico tem habilidade para fazer a artrocentese (já que muitas vezes é o clínico que faz o atendimento na crise), ou não se possui infraestrutura para o procedimento (material, laboratório de confiança ou técnico treinado para leitura)

• No cenário acima, o diagnóstico clínico é uma possibilidade e exames complementares e de imagem são úteis.

– Então, do ponto de vista clínico, podemos avaliar 3 pontos:

1. Qual a clínica do paciente hoje?
2. Como era no passado?
3. Quem é o paciente?

1. Qual a clínica do paciente (questione sintomas característicos):

O quadro atingiu o pico de dor de maneira rápida (<24h)?

A dor é incapacitante?

A articulação acometida de forma inicial é típica (metatarsofalangeanas, médio-pé, tornozelo)?
80% dos quadro iniciais é monoarticular, sendo a 1ª metatarsofalangeana a primeira articulação afetada em 50% dos casos e o joelho a 2ª articulação mais comum no quadro inicial

2. Como era no passado?

Já apresentou outros episódios de artrite?

Qual a duração dos quadro anteriores?

Ficou bem entre uma crise e outra?

Foi autolimitado?

3. Quem é o paciente?

Avalie o perfil de risco:

homem > 40 anos ou mulher na pós-menopausa (mas lembre-se que a gota é menos frequente em mulheres)

Avalie a presença de comorbidades de risco: etilismo, dieta inadequada (excesso de carne, frutos do mal, refrigerantes), hirpertensão, dislipidemia, diabetes e doença cardiovascular

Avalie a presença de tofos

• Considerando esses pontos, podemos confiar na clínica de maneira exclusiva? 😰
  • Diagnóstico clínico apresenta um VPP 64% e VPN 87%

Como melhorar nossa acurácia com o diagnóstico clínico?
Avaliando tudo isso que colocamos você consegue checar no paciente típico e que possui a clínica típica. Tendo isso em mãos, você consegue utilizar as recomendações EULAR 2018 e um sistema de pontuação para o diagnóstico.(4,5)

Algoritmo para diagnóstico (5)

• Para ser utilizado em pacientes com monoartrite.
• Baseia-se em pontos paser utilizado tanto na atenção primária (validado em 2010) quanto por reumatologistas (validado em 2015).

Características	Pontuação
Sexo masculino	2
História de artrite aguda prévia	2
Início do quadro há 1 dia	0.5
Eritema articular	1
Envolvimento da 1a metatarsofalângica	2.5
HAS ou ≥ 1 fator de risco cardiovascular*	1.5
Ácido úrico sérico > 5.88 mg/dl	3.5

Escore total ≤ 4 pontos: ausência de gota em 95%, considerar diagnóstico diferencial

Escore total > 4 a < 8 pontos: diagnóstico incerto, realizar artrocentese

Escore toral ≥ 8 pontos: gota em 87% dos casos. Tratar como gota

*Angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, ataque isquêmico transitório ou doença vascular periférica.

VPN > 90% quando ≤ 4 pontos

VPP ≥ 80% quando ≥ 8 pontos

O que valorizar na clínica segundo o EULAR 2018? (4)

• As características clínicas que devemos valorizar, segundo o EULAR 2018, foram derivadas do estudo do algoritmo acima e do estudo SUGAR (Study for updated gout classification criteria).
• Que estudo foi esse? (6)
  • Estudo financiado pelo ACR e EULAR, publicado em 2015
  • Foi utilizado para avaliação de alguns critérios classificatórios ACR/EULAR de 2015
  • Foi realizado artrocentese em todos pacientes com suspeita de gota (artrite ou tofo)
  • O diagnóstico de gota foi feito por artrocentese
  • 983 pacientes (509 casos, 474 non-cases) → 494 confirmados para gota, outras fecharam outros diagnósticos.
  • Apenas 7 dos 346 pacientes (2%) tinham seu maio valor de AU registrado < 6 (0,36 mmols/L)
  • Estudo realizado em serviço especializado e com doença de longa duração

• Confere abaixo as recomendações EULAR 2018 publicadas em 2020.

1	A pesquisa de cristais no líquido sinovial ou aspirados de tofo é recomendada em todas as pessoas com suspeita de gota, porque a demonstração de cristais de MSU permite um diagnóstico definitivo de gota.
2	A gota deve ser considerada no diagnóstico de qualquer artrite aguda em adultos. Quando a análise do líquido sinovial não for viável, odiagnóstico clínico de gota é apoiado pelas seguintes características sugestivas: envolvimento monoarticular de um pé (especialmente a primeira MTF) ou articulação do tornozelo; episódios anteriores de artrite aguda semelhantes; início rápido de dor intensa e edema (pico em <24 horas); eritema; sexo masculino e doenças cardiovasculares associadas e hiperuricemia. Essas características são altamente sugestivas, mas não específicas de gota.
3	É fortemente recomendado que a aspiração do líquido sinovial e o exame de cristais sejam realizados em qualquer paciente com artrite inflamatória não diagnosticada
4	O diagnóstico de gota não deve ser feito apenas com a presença de hiperuricemia.
5	Quando o diagnóstico clínico de gota for incerto e a identificação do cristal não for possível, os pacientes devem ser investigados por imagem para procurar deposição de cristais de MSU e achados de diagnóstico alternativo.
6	As radiografias simples são indicadas para procurar imagem de deposição de cristais de MSU, mas têm valor limitado para o diagnóstico de crise de gota. A ultrassonografia pode ser mais útil no estabelecimento de um diagnóstico em pacientes com suspeita de um flare de gota ou artrite tofácea crônica pela detecção de tofos não evidentes ao exame clínico, ou um sinal de contorno duplo na superfície articular, que é altamente específico para depósitos de urato nas articulações
7	Os fatores de risco para hiperuricemia crônica devem ser pesquisados ​​em todas as pessoas com gota, especificamente: doença renal crônica; excesso de peso, medicamentos (incluindo diuréticos, aspirina em baixas doses, ciclosporina, tacrolimus); consumo de álcool em excesso (especialmente cerveja e bebidas destiladas), refrigerantes, carnes e mariscos.
8	Recomenda-se a avaliação sistemática da presença de comorbidades associadas em pessoas com gota, incluindo obesidade, insuficiência renal, hipertensão, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca, diabetes e dislipidemia

Nas recomendações, os autores explicam que a vidência é insuficiente, porém é uma possibilidade o diagnóstico clínico, apesar de não ser o padrão ouro considerando o cenário prático e não possuir especificidade suficiente para substituir a análise do líquido sinovial. Além deste, outros algoritmos foram validados, demonstrando uma sensibilidade e especificidade superior a 80% quando comparado ao LS, sendo que a maioria dos critérios são classificatórios, exceção o que citamos acima que é diagnóstico.

Como fazer a avaliação e diagnóstico segundo o EULAR?

Em 3 etapas:

Tá… mas e os critérios classificatórios?
Servem para homogeneização, para estudos clínicos, como um guia (no máximo) e não devem ser utilizados a rigor na prática clínica. Se você está estudando pra prova de título, vale a pena ter uma “noção”.

Confere abaixo

Critérios classificatórios de gota – ACR/EULAR 2015 (7)

	Categorias	Pontos
Passo 1: critério de entrada (obrigatório)	Pelo menos 1 episódio de edema, dor ou sensibilidade em uma articulação periférica ou bursa	
Passo 2: Critério suficiente (se presente, já classifica paciente como tendo gota, independente dos outros)	Presença de cristais de MUS em uma articulação sintomática ou bursa (líquido sinovial) ou tofo	
Passo 3: critério (usar se o critério 2 não for preenchido)		
Critério clínico Padrão do envolvimento articular/bursa durante um episódio sintomático*
	Tornozelo ou mediopé (como parte do episódio mono ou oligoarticular) sem envolvimento da 1a MTF	1
	Envolvimento da primeira MTF (como parte do episódio mono ou oligoarticular)	2
Característica do episódio sintomático:
– Eritema sobre articulação afetada		1
– Paciente não pode suportar o toque		2
– Grande dificuldade de andar ou usar a articulação afetada		3
Tempo dos episódios (em qualquer momento): Presença de ≥ 2 (independente do uso de AINEs)
Tempo para o auge da dor < 24h	Um episódio típico	1
Resolução dos sintomas em ≤ 14 dias	Episódios típicos recorrentes	2
Resolução completa dos sintomas entre os períodos sintomáticos
Evidencia clínica de tofo
Nódulo subcutâneo que drena material semelhante a giz localizado em articulações típicas: articulaçÕes, orelha, bursa olecraniana e tendões	Presente	4
Laboratório Urato sérico: medido pelo método da uricase Idealmente deve se medido quando o paciente não está em uso de terapia redutora de urato e >4 semanas da crise inicial (durante o período intercrítico) O valor mais alto, independentemente do tempo, deve ser pontuado
	< 4 mg/dl****	-4
	6-<8 mg/dl	2
	8-<10 mg/dl	3
	≥ 10 mg/dl	4
Análise do líquido sinovial de uma articulação/bursa que em algum momento foi sintomática (deve ser avaliada por um avaliador treinado)**
	Ausência de cristal de UMS	-2
Imagem***
Evidência da deposição de urato em uma articulação ou bursa sintomática (em algum momento) USG: sinal do duplo contorno DECT: demostrando deposição de urato	Presente (em qualquer modalidade)	4
Evidência do dano articular relacionado a gota: RX de mão e/ou pés demonstrando pelo menos 1 erosão	Presente	4

1. De uma forma geral, os critérios são limitados na prática por serem classificatórios, mas são importante na educação e ao enfatizar as características clínicas, laboratoriais e de imagem.
2. Não foi criado para diagnóstico, são classificatórios e a artrocentese continua sendo essencial (ACR 2015).
3. Critérios de entrada: artrite ou bursite
4. Critério suficiente “maior” → Cristal em articulação sintomática ou tofo clínico
5. OU (caso não tenha um desses dois critérios “maiores”), precisa pontuar ≥8 pontos, levando em consideração características clínicas (distribuição, intensidade, temporalidade da crise), laboratoriais (ácido úrico sérico), exame de imagem demonstrando deposição de AU (USG com duplo cotorno ou TC de dupla energia) ou demonstrando dano articular
6. Acurácia com exame de imagem95% , Sensibilidade 92% e Especificidade de 89%
7. Sem imagem: Ac 89%, S85% e E 78%
8. Validação clínica → Ae 80% de sensibilidade e especificidade, se critérios clínicos isolados

⚠️Nunca é demais reforçar….

• Limitados na prática, importante na educação e enfatizar as características clínicas, laboratoriais e de imagem.
• Não foi criado para diagnóstico, são classificatórios e a artrocentese continua sendo essencial (ACR 2015).

Diagnóstico diferencial

1. Diagnóstico diferencial com artrite séptica e osteomielite, mesmo no paciente já com diagnóstico prévio de gota
2. Bursite séptica
3. Etiologias infecciosas assim como a gota aumentam com o envelhecimento, comorbidades e em pacientes transplantados.
4. Doença por pirofosfato de cálcio: maior predileção por mãos e punhos.
5. Ombro → periartrite por fosfato básico de cálcio.
   

Ácido úrico sérico (AUS)

• A definição do valor exato para o diagnóstico de hiperuricemia (HU) varia de acordo com os estudos:Temos a definição físico-química: ≥ 6,8mg/dL(é o valor necessário para saturação do ácido úrico no meio extracelular)
• Definição epidemiológica: ≥ 6 mg/dL
  • Considerado por vários estudos o valor de 6-7mg/dL, sendo também o alvo terapêutico e o valor recomendado pelo  EULAR, uma vez que o risco de gota ao longo da vida aumenta a partir desse nível. (8, 9)
• O estudo SUGAR utilizou o valor de AUS > 6 como hiperuricemia e demonstrou que o nível de ácido úrico entre 6-8 aumenta a razão de probabilidade em 6, enquanto que este aumenta para 39 quando AU > 10mg/dL
• O valor para cristalização, nucleação e deposição do UMS parece ser quando o AU fica próximo a 6.
• ❗Mas lembre-se: durante a crise o ácido úrico pode estar mais baixo e até normal, não excluindo o diagnóstico de gota!
• Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam ácido úrico abaixo de 6 na vigência de crise, sendo que algumas referências citam até 60%.(10)
• Isso decorre da produção de IL6 secundária a crise de gota e que possui efeito uricosúrico.

Referências

1. Dalbeth, N., Gosling, A. L., Gaffo, A., & Abhishek, A. (2021). Gout. In The Lancet (Vol. 397, Issue 10287, pp. 1843–1855). Elsevier B.V.
   DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00569-9
2. Pascual E, Doherty M. Aspirating normal joints. Annals of the Rheumatic Diseases 2008.
   DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.2008.088328
3. Pascual E, Sivera F. Time required for disappearance of urate crystals from synovial fluid after successful hypouricaemic treatment relates to the duration of gout. Ann Rheum Dis 2007;66:1056–8.
   DOI: https://doi.org/10.1136/ard.2006.060368
4. Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., Barskova, V., Becce, F., Castaneda, J., Coyfish, M., Guillo, S., Jansen, T., Janssens, H., Lioté, F., Mallen, C. D., Nuki, G., Ruiz, F. P.-, Pimentao, J., Punzi, L., Pywell, A., So, A. K., Tausche, A.-K., … Zhang, W. (2020). 2018 updated European League Against Rheumatism based recommendations for the diagnosis of gout. 31–38.
   DOI: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215315
5. Janssens HJ et al. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med. 2010;170(13):1120-6.
   DOI: https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.196
6. Taylor, W. J., Fransen, J., Jansen, T. L., Dalbeth, N., Schumacher, H. R., Brown, M., Louthrenoo, W., Vazquez-Mellado, J., Eliseev, M., McCarthy, G., Stamp, L. K., Perez-Ruiz, F., Sivera, F., Ea, H. K., Gerritsen, M., Scire, C., Cavagna, L., Lin, C., Chou, Y. Y., … Neogi, T. (2015). Study for updated gout classification criteria: Identification of features to classify gout. Arthritis Care and Research, 67(9), 1304–1315.
   DOI: https://doi.org/10.1002/ACR.22585
7. Neogi, T., Jansen, T. L. T. A., Dalbeth, N., Fransen, J., Schumacher, H. R., Berendsen, D., Brown, M., Choi, H., Edwards, N. L., Janssens, H. J. E. M., Lioté, F., Naden, R. P., Nuki, G., Ogdie, A., Perez-Ruiz, F., Saag, K., Singh, J. A., Sundy, J. S., Tausche, A. K., … Taylor, W. J. (2015). 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis and Rheumatology, 67(10), 2557–2568.
   DOI: https://doi.org/10.1002/art.39254
8. Bardin, T., & Richette, P. (2014). Definition of hyperuricemia and gouty conditions. In Current Opinion in Rheumatology (Vol. 26, Issue 2, pp. 186–191).
   DOI: https://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000028
9. Bardin, T. (2015). Hyperuricemia starts at 360 micromoles (6mg/dL). In Joint Bone Spine (Vol. 82, Issue 3, pp. 141–143). Elsevier Masson SAS.
   DOI: https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2015.01.002
10. Schlesinger N, Norquist JM, Watson DJ. Serum urate during acute gout. J Rheumatol2009;36:1287–9.
    DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.080938